Tuy nhiên, phản ứng căng thẳng này có thể không đủ để cải thiện sự tiến hóa của bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận tương đối. Vermes et al. Họ chỉ báo cáo mức tăng thoáng qua của nồng độ corticotrophin trong bệnh hiểm nghèo, trong khi nồng độ cortisol vẫn tăng. Sự phân ly nghịch lý này giữa nồng độ cortisol và corticotrophin cũng đã được quan sát thấy trong các điều kiện căng thẳng khác.
Ngoài các chất kích hoạt thay thế sản xuất cortisol, chẳng hạn như các cytokine tiền viêm, một lời giải thích khác về sự gia tăng cortisol với sự ức chế corticotrophin có thể là sự thoái biến của cortisol thấp hơn.
Các đường chính của thanh thải cortisol là gan (thông qua các vòng khử A-ring ) và thận (thông qua 11? -Hydroxapseoid dehydrogenase loại 2 , giúp chuyển đổi cortisol thành cortisone). Sự xuống cấp của cortisol này được bù đắp bằng sự tái sinh của nó từ cortisone, thông qua 11? -Hydroxapseoid dehydrogenase loại 1 (11? -HSD1) trong mô gan và mô mỡ. Sự điều hòa của các enzyme này rất phức tạp.
Mặt khác, ở những bệnh nhân nguy kịch, nồng độ axit mật tuần hoàn cao có thể có sức mạnh ức chế mạnh mẽ đối với sự biểu hiện và hoạt động của các enzyme chuyển hóa cortisol.
Các tác giả cho rằng sự chuyển hóa cortisol bị giảm trong thời gian mắc bệnh hiểm nghèo, góp phần gây tăng glucose máu kéo dài, ủng hộ phản hồi tiêu cực từ corticotrophin.
Phương pháp
Để đánh giá các enzyme quan trọng nhất chuyển hóa cortisol, 5 khía cạnh chuyển hóa của chúng đã được thử nghiệm ở 158 bệnh nhân trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), được so sánh với 64 đối chứng:
a) nồng độ corticotrophin và cortisol hàng ngày;
b) thanh thải cortisol trong huyết tương, chuyển hóa và sản xuất trong quá trình truyền các hoocmon steroid có nhãn deuterium dưới dạng tracers;
c) độ thanh thải huyết tương của 100 mg hydrocortison;
d) nồng độ chất chuyển hóa cortisol trong nước tiểu và,
e) mức RNA thông tin (mRNA) và protein trong gan và mô mỡ.
Kết quả
Nó đã được tìm thấy rằng mức độ cortisol lưu hành ở những bệnh nhân nhập viện ICU cao hơn trong kiểm soát, trong khi mức độ corticotrophin thấp hơn. Ở những bệnh nhân, sản xuất cortisol cao hơn 83%, với độ thanh thải giảm> 50% trong quá trình truyền chất đánh dấu và cả sau khi dùng 100 mg hydrocortison.
Tất cả các yếu tố này thể hiện sự gia tăng nồng độ cortisol trong huyết tương với hệ số 3, 5 so với nhóm chứng. Sự thay đổi độ thanh thải cortisol cũng tương quan với đáp ứng cortisol thấp hơn với kích thích corticotrophin. Việc giảm chuyển hóa cortisol có liên quan đến việc giảm bất hoạt cortisol ở gan và thận, bằng chứng là lượng cortisol trong nước tiểu, theo dõi động học và đánh giá các mẫu sinh thiết gan.
Bình luận
Trong nghiên cứu này, nồng độ cortisol tăng cao ở những bệnh nhân nguy kịch chỉ được giải thích một phần bởi sự gia tăng 83% trong sản xuất cortisol, so với nhóm chứng. Do nồng độ corticotrophin ở nhóm bệnh nhân thấp một cách nghịch lý, nên nghi ngờ có sự tồn tại của các cơ chế phụ thuộc vào trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận. Các tác giả đã xác minh rằng sự thay đổi của độ thanh thải cortisol đã góp phần gây tăng kali máu, một hiệu ứng đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu được thực hiện vào những năm 1950, trước khi thực hiện UTI.
Việc giảm độ thanh thải cortisol có thể được giải thích bằng các mức khử của vòng A và 11? -HSD2. Trong các trường hợp khác làm giảm chuyển hóa cortisol, chẳng hạn như thiếu 11? -HSD2 bẩm sinh, phản hồi tiêu cực từ trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận dẫn đến điều hòa bù dưới bài tiết cortisol, với mức độ thấp hơn của corticotrophin và teo tuyến thượng thận. Nồng độ cortisol tăng cao và sản xuất ở những bệnh nhân được điều trị trong UTI phản ánh sự hiện diện của các kích thích vĩnh viễn của bài tiết cortisol.
Với sự hiện diện của nồng độ corticotrophin thấp, một lời giải thích có thể là tăng độ nhạy cảm với corticotrophin. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng điều này dường như là không thể trong bệnh hiểm nghèo, do phản ứng của cortisol đối với kích thích corticotrophin không tăng lên. Nhiều khả năng, họ nói, có những chất khác liên quan, chẳng hạn như neuropeptide, catecholamine hoặc cytokine, đặc biệt là vì nồng độ cytokine rất cao và tương quan dương với sản xuất cortisol.
Vai trò của cytokine cũng đã được chứng minh bằng phát hiện rằng chỉ những bệnh nhân bị viêm rõ rệt mới có mức sản xuất cortisol cao hơn so với nhóm chứng, trong khi độ thanh thải cortisol bị ức chế bất kể tình trạng viêm. Các tác giả tuyên bố rằng ở những bệnh nhân giảm độ thanh thải cortisol, vẫn cần phải điều tra xem liệu teo tuyến thượng thận có liên quan đến việc giảm bền vững trong việc kích hoạt thụ thể corticotrophin trong các tế bào vỏ thượng thận hay không.
Tuy nhiên, họ lưu ý, cơ chế này sẽ giải thích tỷ lệ cao bất ổn mạch máu tuyến thượng thận ở bệnh nhân phẫu thuật bị bệnh hiểm nghèo kéo dài ", được hỗ trợ bởi quan sát của chúng tôi rằng những bệnh nhân ít nhất đáp ứng với kích thích corticotrophin đã sản xuất và độ thanh thải cortisol thấp hơn, mặc dù có mức cortisol cơ bản tương tự, so với các bệnh nhân khác. "
Mặc dù mỗi nghiên cứu riêng biệt chỉ ra điều này, sự ăn mòn của những phát hiện thông qua việc sử dụng nhiều phương pháp giúp đưa ra kết luận. Sự bài tiết cortisol trong nước tiểu tăng cao ở những bệnh nhân nguy kịch, nhưng nồng độ chất chuyển hóa cortisol là bình thường hoặc thấp mặc dù sản xuất cortisol tăng; Mẫu này khá khác với mẫu hội chứng Cushing.
Ở những bệnh nhân nguy kịch, lượng chất chuyển hóa cortisol trong nước tiểu cho thấy hoạt động thấp hơn của các chất khử vòng A và sự ức chế ròng của việc truyền từ cortisol sang cortisone. Sự giải thích này đã được xác nhận bởi mức độ thấp của mRNA và protein và bởi hoạt động thấp của các vòng khử A trong các mẫu sinh thiết gan.
Các tác giả rất tiếc vì không có mẫu thận để định lượng mức 11? -HSD2, nhưng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, nghiên cứu với các đồng vị ổn định cho thấy sự thay đổi của sản xuất cortisone, chỉ ra rằng hoạt động của 11? -HSD2 là bị đàn áp
Mặt khác, hoạt động của protein 11? -HSD1 và enzyme trong các mẫu sinh thiết, và việc tạo ra cortisol D3 in vivo không bị thay đổi, do đó không thể tái tạo cortisol từ Cortisone đại diện cho một số vai trò ở bệnh nhân. "Mặc dù về mặt lý thuyết, việc phẫu thuật các cơ quan chuyển hóa cortisol có thể làm giảm sự thoái hóa của cortisol, " các tác giả nói, "yếu tố này không giải thích được những phát hiện của chúng tôi.
Ngược lại, axit mật được biết đến là chất ức chế cạnh tranh và ức chế sự phiên mã của các enzyme chuyển hóa cortisol. Những quan sát ở bệnh nhân và động vật bị ứ mật giải thích sự ức chế chuyển hóa glucocorticoid bằng axit mật.
Mối tương quan nghịch giữa biểu hiện và hoạt động của các chất khử vòng A và nồng độ axit mật tuần hoàn cho thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, nồng độ axit mật cao có thể làm giảm chuyển hóa cortisol, một giả thuyết vẫn chưa được xác nhận điều tra khác. "
Trong số những hạn chế của nghiên cứu của họ, các nhà nghiên cứu đề cập:
Đầu tiên, nó có thể là lý tưởng để ghi lại tất cả các thay đổi trong một nhóm bệnh nhân duy nhất không thể, một phần vì lý do đạo đức. Tuy nhiên, họ khẳng định, 5 nhóm bệnh nhân đã được so sánh và kết quả của tất cả các nghiên cứu đã chứng thực cho giả thuyết của họ về việc giảm thoái hóa cortisol.
Thứ hai, các mẫu sinh thiết được lấy tại khám nghiệm tử thi, có thể đã tạo ra lỗi. Tuy nhiên, họ nói, giảm độ thanh thải cortisol cũng được quan sát thấy ở những bệnh nhân sống sót.
Những phát hiện này có hậu quả lâm sàng.
"Dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng đáp ứng cortisol thấp đối với kích thích corticotrophin không nhất thiết phản ánh sự suy yếu tuyến thượng thận."
Sự tồn tại của hypercortisolemia trong bệnh hiểm nghèo xuất phát từ việc giảm thoái hóa cortisol "điều chỉnh kiến thức của chúng ta về phản ứng căng thẳng."
Sự bất hoạt thấp hơn của cortisol có thể rất quan trọng không chỉ làm tăng mức độ lưu thông của nó mà còn tăng cường mức độ cortisol và hoạt động trong các mô quan trọng biểu hiện các enzyme ức chế. Nhưng trong thực tế, dữ liệu chỉ ra rằng "liều căng thẳng" của hydrocortison (200 mg / ngày), được sử dụng để thay thế sản xuất cortisol ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng do nghi ngờ suy tuyến thượng thận, đang ở trừ 3 lần cao hơn.
Cuối cùng, họ nói, "dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng đáp ứng cortisol thấp đối với kích thích corticotrophin không nhất thiết phản ánh sự suy yếu tuyến thượng thận, vì việc sản xuất cortisol ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không phải là bất thường và việc ức chế giải phóng cortisol vẫn duy trì hypercortisolemia. "Do đó, kết quả của chúng tôi có thể giúp giải thích lý do tại sao các thử nghiệm điều tra tác dụng của việc sử dụng 200 mg hydrocortisone hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (dựa trên đáp ứng cortisol thấp với kích thích corticotrophin) đã đưa ra kết quả mâu thuẫn. "
Cuối cùng, các tác giả kết luận rằng ở những bệnh nhân nguy kịch được nhập viện ICU, nồng độ cortisol trong máu bất thường có thể được giải thích bằng sự giảm chuyển hóa của họ. Phát hiện này có ý nghĩa tiềm tàng trong chẩn đoán suy thượng thận và điều trị ở bệnh nhân nhập viện ICU.
Nguồn: www.DiarioSalud.net
--budowa-i-funkcje.jpg)
